U.S. healthcare services: Bernstein destaca recuperação de margens e crescimento estrutural nos serviços de saúde dos EUA

Visão geral

Esta recapitulação de webinars apresenta as seis principais visões da Bernstein sobre serviços de saúde dos EUA: recuperação de margens na saúde gerenciada, um modelo PBM redefinido, concentração em farmácias especializadas, expansão da assistência baseada em valor e oportunidades de AI na Optum Insight. A instituição é construtiva quanto aos vetores estruturais de longo prazo, mas identifica incertezas regulatórias, de política e de execução.

Visões principais

A Bernstein espera que Medicare Advantage (MA) entre em uma recuperação plurianual de margens. A pressão de 2025 é atribuída a aumentos negativos de tarifas em 2024 e 2025, utilização elevada após a COVID e concorrência intensa. O número de planos MA por idoso dobrou de 2011 a 2023; o número estimado de empresas competindo por cada idoso subiu de 3 no fim dos anos 2000 para 6 em 2018 e 9 em 2023. Os benefícios adicionais também mais que dobraram entre meados dos anos 2010 e meados dos anos 2020. As seguradoras estão reduzindo benefícios, associados e exposição a mercados não rentáveis. Humana e CVS reduziram associados MA em aproximadamente390,000 e 180,000, respectivamente, em 2025; UnitedHealth e Elevance anunciaram reduções esperadas para 2026 de1.1 million e395,000 associados. A Bernstein espera cerca de 100 pontos-base de expansão de margem em 2026 e aproximadamente 50 pontos-base ao ano até 2030, apoiados por menor concorrência, melhores tarifas, desaceleração de utilização, cortes de benefícios e disciplina de preços. Ela projeta crescimento de associados MA de longo prazo de4%-5%, embora observe que parte dessa visão pode já estar precificada. No Medicaid, o relatório vê os estágios iniciais de uma reversão de margens, à medida que os aumentos de tarifas acompanham as tendências de custo. A adesão subiu de aproximadamente23 million em 1990 para aproximadamente93 million em 2023 e depois caiu aproximadamente15 million desde o pico, após redeterminações pós-COVID e ações de política relacionadas. A Bernstein afirma que requisitos de trabalho e outras restrições da OBBBA poderiam retirar mais10 million associados na próxima década. Ainda assim, vê oportunidade estrutural para saúde gerenciada porque aproximadamente25% dos associados do Medicaid e quase metade dos gastos do Medicaid permanecem fora da saúde gerenciada, em especial populações de maior custo de idosos, cegos e deficientes. Uma maior necessidade de gestão de custos pode acelerar a transição estadual de acordos de pagamento por serviço. A Bernstein espera que a divergência entre tarifas e custos inflexione para tendência de tarifa de aproximadamente5% e tendência de custo de4% no segundo semestre de 2026; mudanças políticas podem aliviar perdas de cobertura ou antecipar a oportunidade de crescimento do setor. A Bernstein acredita que os PBMs estão migrando de preços por spread e retenção de rebates para uma economia transparente, no estilo de empregadores autoassegurados, centrada em taxas administrativas e serviços adicionais. Na UNH, o negócio comercial totalmente segurado caiu de aproximadamente três quartos em 2000 para cerca de um quarto em 2025; na Elevance, caiu de mais da metade para percentuais baixos de dois dígitos. A instituição espera uma transição semelhante em PBMs. As margens PBM tradicionais comprimiram para menos de2%, e a Cigna reportou aproximadamente1.8%-1.9%. A Bernstein considera1.5%-2.0% uma base durável de rentabilidade para processamento de sinistros, atendimento ao cliente, gestão de rede e negociação de custos de medicamentos. O crescimento pode vir de gestão de utilização, otimização de genéricos e biossimilares, produtos baseados em risco para categorias como GLP-1s, soluções de pagamento em dinheiro e gestão de medicamentos especializados ou órfãos de alto custo. Usando a Cigna como exemplo, o relatório sugere que uma margem PBM tradicional de aproximadamente1.8% poderia aumentar10%-20% ao longo do tempo, para aproximadamente2.0%-2.25%. A farmácia especializada continua crescendo mais rapidamente do que a maioria dos segmentos de saúde, impulsionada por lançamentos de produtos e transição para genéricos. CVS e Accredo respondem juntas por mais da metade do mercado, e a inclusão da Optum leva a participação combinada para quase70%. A Bernstein argumenta que escala oferece poder de compra, relações com fabricantes, acesso a biossimilares e vantagens em redes de distribuição limitada e exclusiva. Accredo e CVS participam cada uma de pouco mais da metade dessas redes. Participantes menores ainda podem desenvolver nichos em oncologia, doenças raras e outras terapias de distribuição limitada. A tendência de custo de especialidades foi de9% contra2.5% para medicamentos tradicionais no período recente, e64% dos gastos com especialidades estão no benefício farmacêutico contra34% no benefício médico. O risco central é o escrutínio regulatório da integração vertical: a Bernstein estima uma possibilidade relevante de25%-35% de PBMs e farmácias especializadas serem separados. Acredita que a separação favoreceria concorrentes independentes menores; UNH e Cigna teriam maior capacidade de suportá-la do que CenterWell e Carelon, enquanto a CVS ficaria entre esses grupos, pois seus negócios de PBM, farmácia especializada e varejo estão fortemente interligados. Para a Optum Health, a Bernstein identifica a assistência baseada em valor (VBC) como o principal vetor de crescimento de longo prazo. A penetração de VBC em MA é estimada em cerca de um terço e pode chegar a80%-100% ao longo do tempo; Medicaid e seguro comercial poderiam cada um atingir50%, à medida que pagadores e empregadores busquem melhor gestão de custos. A Bernstein estima que, combinando 2024 e 2025, aproximadamente25% dos lucros da Optum Health vieram de práticas capitadas,32% do negócio legado de contenção de custos,24% de prestação de cuidados fora de práticas e19% de práticas de pagamento por serviço. As práticas capitadas não geraram lucros em 2025, mas devem recuperar importância estratégica e alcançar estimados57% dos lucros totais em 2030. A margem operacional da Optum Health caiu de aproximadamente8% em 2017-2024 para-0.3% em 2025, e os lucros caíram de aproximadamente$7.8 billion em 2024 para uma perda de aproximadamente$0.3 billion. A Bernstein espera recuperação para margens próximas de5% e lucros acima de$6 billion em 2030, por meio de repreço de risco, melhor execução e adoção mais ampla de VBC. A Optum Insight é apresentada como uma plataforma de tecnologia e serviços construída por aquisições e desenvolvimento interno em eficiência de pagadores, eficiência de prestadores, gestão do ciclo de receita, conectividade e pagamentos. Suas ofertas para pagadores se beneficiam de escala, dados proprietários e economia leve em ativos, enquanto sua franquia de prestadores abrange gestão do ciclo de receita, operações administrativas, pagamentos, consultoria, habilitação de VBC e serviços de extensão assistencial. A Bernstein vê o lado dos prestadores como a oportunidade de AI mais atraente, pois a Optum já possui uma base instalada e uma rede de distribuição relevantes em serviços de back office. Aplicações de AI no curto e médio prazo incluem documentação ambiental, codificação automatizada, gestão de força de trabalho, otimização de agendamento e outras funções administrativas; no longo prazo, a instituição vê automação de cuidados e extensão de capacidade clínica como oportunidades maiores. Com aproximadamente$2.7 trillion gastos anualmente em serviços de saúde não farmacêuticos de médicos, hospitais e outros prestadores, a Bernstein argumenta que até pequenos ganhos de produtividade dos prestadores podem gerar valor econômico substancial, embora a expansão para fluxos clínicos possa exigir desenvolvimento adicional de produtos, parcerias ou aquisições.

Estrutura de análise

A Bernstein sintetiza conclusões de seis webinars de serviços de saúde usando adesão histórica, concorrência, margens, tarifas, custos, participações de mercado, divulgações corporativas e suas próprias estimativas. Ela relaciona mudanças setoriais, como disciplina de preços, política, integração vertical, adoção de assistência baseada em valor e implantação de AI, aos resultados de lucros e margens de organizações de saúde gerenciada, PBMs, farmácias especializadas e negócios da Optum.

Notas metodológicas

• Marco de análise setorialMarco de oferta e demanda

  Análise de margens de saúde gerenciada baseada em adesão, concorrência, níveis de benefícios, tarifas de reembolso, utilização e tendências de custos.

  O relatório explica a rentabilidade de MA e Medicaid por mudanças em concorrência, adesão, preços, desenho de benefícios, custos médicos e reembolsos estaduais ou federais.

• Marco de análise setorialDecomposição de volume e preço

  Comparação entre a tendência de tarifas e a tendência de custos do Medicaid.

  A Bernstein usa a expectativa de tendência de tarifa de5% contra tendência de custo de4% no segundo semestre de 2026 para sustentar sua visão de que as margens do Medicaid estão inflexionando para cima.

• Marco de estratégia competitivaAnálise da cadeia de valor

  Análise dos papéis de PBMs, farmácias especializadas, pagadores, prestadores e serviços de AI nos serviços de saúde e nos gastos farmacêuticos.

  O relatório avalia como integração vertical, acesso à distribuição, escala, serviços administrativos e automação clínica afetam a localização dos lucros e das vantagens competitivas na cadeia de valor de serviços de saúde.

Mapeamento e comparação de ativos

Mapeamento estruturado da tese para ativos nomeados (pontos fortes, pontos fracos, pares e riscos).

• UnitedHealth Group (UNH)

  Empresa coberta com exposição a MA, Optum Health, Optum Insight, farmácia especializada, assistência baseada em valor e AI do lado dos prestadores.

  Pontos fortes

  A Bernstein vê potencial de recuperação na Optum Health e forte posicionamento em AI para prestadores na Optum Insight; seu negócio de especialidades está entre os líderes de mercado.

  Pontos fracos

  O negócio de práticas capitadas da Optum Health foi o principal impulsionador da queda de lucros em 2025.

  Comparação

  A Bernstein considera que a UNH estaria entre as empresas com maior capacidade de tolerar uma potencial cisão de farmácia especializada.

  Riscos

  Risco de repreço e execução na Optum Health, além do escrutínio regulatório sobre integração vertical.

• CVS Health (CVS)

  Empresa coberta com exposição a MA, transição PBM e farmácia especializada.

  Pontos fortes

  A CVS é uma participante importante em farmácia especializada e reduziu a adesão MA para melhorar a rentabilidade.

  Pontos fracos

  Seus negócios de PBM, farmácia especializada e varejo estão fortemente interligados.

  Comparação

  A Bernstein situa a CVS entre UNH/Cigna e plataformas menores de farmácia especializada em capacidade de lidar com uma possível separação.

  Riscos

  Compressão de margem PBM e potencial separação de operações PBM e de farmácia especializada verticalmente integradas.

• Cigna (CI)

  Empresa coberta com exposição a PBM e farmácia especializada.

  Pontos fortes

  A Cigna reportou margem PBM tradicional de aproximadamente1.8%-1.9% e pode se beneficiar de produtos adicionais de maior valor.

  Pontos fracos

  A economia PBM tradicional foi comprimida para menos de2%.

  Comparação

  A Bernstein acredita que a Cigna teria forte capacidade de tolerar uma potencial cisão de farmácia especializada.

  Riscos

  Transição contínua do modelo PBM e escrutínio da integração vertical.

• Elevance Health (ELV)

  Empresa coberta de saúde gerenciada com exposição a MA e tendências de auto-seguro comercial.

  Pontos fortes

  A redução esperada de aproximadamente395,000 associados MA em 2026 apoia a disciplina de preços do setor; seu negócio comercial migrou significativamente para auto-seguro.

  Pontos fracos

  A rentabilidade de MA permanece sensível a tarifas, utilização e concorrência.

  Comparação

  Junto com outras seguradoras MA, a Elevance participa da retirada setorial de contratos não rentáveis.

  Riscos

  Tendências de tarifas, utilização e adesão MA.

• Humana (HUM)

  Seguradora coberta focada em MA.

  Pontos fortes

  Sua redução de aproximadamente390,000 associados MA em 2025 ilustra a maior disciplina de rentabilidade do setor.

  Pontos fracos

  As margens MA foram pressionadas por concorrência, tarifas e utilização.

  Comparação

  Humana e CVS participaram cedo das reduções de adesão MA antes dos anúncios de redução para 2026 da UNH e da ELV.

  Riscos

  A recuperação de margem MA pode ser mais lenta do que a Bernstein espera.

• Centene (CNC)

  Empresa coberta de Medicaid gerenciado.

  Pontos fortes

  Pode se beneficiar de melhores tarifas Medicaid, terceirização de saúde gerenciada e adesão de populações mais complexas.

  Pontos fracos

  As margens Medicaid continuam expostas a mudanças no grupo de risco e aceleração da tendência de custos.

  Comparação

  O relatório cita a Centene ao discutir aceleração da tendência de custo Medicaid subjacente.

  Riscos

  Restrições de adesão, defasagens de tarifas e pressão de custos médicos.

• Molina Healthcare (MOH)

  Empresa coberta de Medicaid gerenciado.

  Pontos fortes

  Pode se beneficiar da normalização das margens Medicaid e da expansão da saúde gerenciada entre populações idosas e deficientes.

  Pontos fracos

  A dinâmica das tendências de custos continua sendo uma restrição relevante.

  Comparação

  O relatório cita a Molina na discussão de tendências de custos do Medicaid.

  Riscos

  Reduções de adesão motivadas por política e aumentos atrasados das tarifas de reembolso.

• agilon health (AGL)

  Empresa coberta no universo de serviços de saúde dos EUA.

• HCA Healthcare (HCA)

  Empresa coberta no universo de serviços de saúde dos EUA.

Dados principais

• Expansão da margem MAAround 100 bps in 2026; approximately 50 bps per year through 2030Expectativa da Bernstein baseada em retirada de concorrência, melhores tarifas, menor utilização, cortes de benefícios e disciplina de preços.
• Crescimento de associados MA de longo prazo4%-5%Expectativa de longo prazo da Bernstein.
• Redução de associados do Medicaid desde o picoApproximately 15 million membersAtribuída a redeterminações e ações de política relacionadas após o pico de 2023.
• Tendência de tarifas e custos do Medicaid5% rate trend versus 4% cost trendEsperada pela Bernstein no segundo semestre de 2026.
• Margem PBM tradicional1.5%-2.0%Faixa que a Bernstein considera estável no longo prazo; a Cigna reportou aproximadamente1.8%-1.9%.
• Participação das três grandes farmácias especializadasNearly 70%Participação combinada de CVS, Accredo e Optum.
• Possível separação de PBM e farmácia especializada25%-35%Estimativa da Bernstein da possibilidade decorrente de escrutínio regulatório e de política sobre integração vertical.
• Margem operacional da Optum Health em 2025-0.3%Abaixo de aproximadamente8% durante 2017-2024.
• Perspectiva da Optum Health para 2030Margins approaching 5% and earnings exceeding $6 billionProjeção da Bernstein com o repreço do risco e maior adoção de VBC.
• Gasto dos EUA em serviços de saúde não farmacêuticosApproximately $2.7 trillion annuallyCitado como a base econômica endereçável para ganhos de produtividade de prestadores por AI.

Impacto e implicações

A visão setorial da Bernstein favorece um cenário em que disciplina de preços das seguradoras e normalização de reembolsos sustentem a rentabilidade da saúde gerenciada, enquanto PBMs buscam uma economia mais estável de taxas e serviços. A escala continua importante em farmácia especializada e tecnologia de saúde, mas o escrutínio sobre integração vertical e as mudanças de política podem redistribuir vantagens competitivas. Assistência baseada em valor e AI do lado dos prestadores são apresentadas como os maiores vetores de crescimento de longo prazo para os negócios de serviços de saúde da Optum.

Riscos

• A recuperação de margem MA pode atrasar se tarifas, utilização, concorrência ou disciplina de preços evoluírem de forma menos favorável do que a Bernstein espera.
• A adesão ao Medicaid pode cair mais sob requisitos de trabalho e outras restrições da OBBBA; a Bernstein afirma que isso poderia retirar outros10 million associados na próxima década.
• As margens de PBMs e farmácias especializadas enfrentam pressão estrutural à medida que modelos transparentes substituem a economia de preços por spread e retenção de rebates.
• O escrutínio regulatório e de política da integração vertical poderia resultar em separação de PBMs e farmácias especializadas, cuja possibilidade a Bernstein estima em25%-35%.
• A recuperação da Optum Health depende de sucesso no repreço de risco, execução operacional e adoção mais ampla de assistência baseada em valor.
• A expansão da Optum Insight para AI clínica pode exigir desenvolvimento adicional de produtos, parcerias ou aquisições.

Pontos a observar

• O ritmo de reduções de associados MA, cortes de benefícios adicionais, tendências de utilização e melhora de tarifas até 2026.
• Se a tendência de tarifas Medicaid alcança aproximadamente5% e a tendência de custos se move para aproximadamente4% no segundo semestre de 2026.
• A movimentação dos estados para transferir populações Medicaid idosas, cegas e deficientes de pagamento por serviço para saúde gerenciada.
• A adoção de preços PBM transparentes e de serviços de gestão de custos de maior valor.
• Evoluções regulatórias que afetem a integração vertical entre PBM e farmácia especializada.
• O repreço de risco e a recuperação de margem da Optum Health, bem como a penetração de assistência baseada em valor.
• A adoção de AI do lado dos prestadores em documentação, codificação, fluxo de trabalho e extensão de capacidade clínica.