U.S. Healthcare Services — Interpretação do relatório

Visão geral

Bernstein resume um simpósio de políticas sobre como a política de saúde atual, as eleições de meio de mandato de 2026 e as primárias democratas de 2028 podem afetar os serviços de saúde dos EUA. Sua visão central é que políticas de cobertura e financiamento no curto prazo podem apoiar seguradoras de Medicaid/Marketplace e hospitais, enquanto a retórica de reforma de prazo mais longo aumenta a incerteza para a assistência gerenciada, sobretudo Medicare Advantage.

Visões principais

O relatório começa com a One Big Beautiful Bill Act (OBBBA), descrita como um esforço relevante de contenção de custos do Medicaid. Exigências de trabalho, reformas de impostos sobre provedores e pagamentos direcionados pelos estados, e redeterminações mais frequentes de elegibilidade visam reduzir gastos federais e deslocar maior parcela do financiamento para os estados. A participação federal no financiamento do Medicaid foi historicamente de aproximadamente 55%-57% dos gastos, chegou perto de 67%-68% em seu pico e ainda está em torno de 63%; a legislação pretende devolver o programa a uma estrutura de financiamento federal-estadual mais equilibrada. As exigências de trabalho requerem 80 horas mensais de trabalho, treinamento, educação ou serviço comunitário, começam em janeiro de 2027 e devem ser implementadas até janeiro de 2029. As restrições a impostos sobre provedores vigoram de 2028-2032, os limites a pagamentos direcionados pelos estados começam em janeiro de 2028 e as redeterminações semestrais do Medicaid começam em janeiro de 2027. O impacto sobre a cobertura é central para a estrutura política de Bernstein. Os esforços de verificação de elegibilidade iniciados em 2Q25 já contribuíram para quedas de adesão ao Medicaid de aproximadamente 1.0%-1.5% por trimestre até 2Q26, de modo que parte do efeito de exigências de trabalho e redeterminações pode ter sido antecipada. A adesão a Medicaid e CHIP, que chegou perto de 100 milhões durante as proteções de cobertura da era COVID, deve cair aproximadamente 10 milhões adicionais sob a legislação. A previsão-base do CBO cai de 83 milhões em 2026E para 74 milhões em 2034E. Bernstein cita impacto de exigências de trabalho de aproximadamente 5 milhões até 2034, de 1.3 milhão pelo endurecimento de elegibilidade e de 1.4 milhão por imigrantes indocumentados. A casa vê perdas de cobertura e o vencimento dos subsídios de Marketplace como um debate político central em 2027-2028 e como uma das primeiras áreas visadas por uma futura Câmara ou Congresso democrata. Os subsídios ampliados do ACA Marketplace expiraram em 2026. A adesão ao Marketplace atingiu pico de aproximadamente 24 milhões, e Bernstein estima que possa encerrar 2026 em aproximadamente 20 milhões, contra sua expectativa anterior mais próxima de 18 milhões. O principal fator da queda é o aumento das despesas diretas com prêmios: estimativas do governo indicavam que os prêmios mensais médios pagos pelo consumidor poderiam subir de aproximadamente $75 para aproximadamente $150, enquanto o custo subjacente da cobertura é aproximadamente $740 por mês. A migração para produtos de prêmio menor e franquia maior limitou perdas de cobertura, mas eleva o compartilhamento de custos para quem permanece segurado. Bernstein observa que planos de Marketplace também absorvem parte das pessoas que saem do Medicaid; assim, a queda observada no Marketplace já inclui esse efeito compensatório. Na visão da casa, menor adesão ao Medicaid e Marketplace e maior compartilhamento de custos provavelmente contribuíram para desaceleração da utilização em hospitais e outros provedores. Em Medicare Advantage, Bernstein afirma que a implementação do modelo V28 de ajuste de risco e atualizações de taxas abaixo da tendência já resolveram grande parte da questão percebida de pagamentos excessivos. O V28 reduziu pagamentos excessivos estimados ligados ao ajuste de risco em aproximadamente 6 pontos percentuais, de cerca de 10% em 2022-23 para cerca de 4% em 2026, enquanto o aviso de taxas de 2027 incorpora um vento contrário adicional de aproximadamente 150 pontos-base de ajuste de risco. Bernstein acredita que restam 2%-3% de supostos pagamentos excessivos a tratar, o que implica ventos contrários moderados às taxas de pagamento de MA até 2028-2029. Contudo, não vê grandes mudanças legislativas novas de reembolso programadas para os próximos anos. O relatório entende que a reforma de PBM já avançou substancialmente por meio de legislação federal e acordos da FTC. A direção é de repasse de rebates, desvinculação da remuneração de PBM dos preços ou rebates de medicamentos, tarifas fixas de serviço e maior divulgação de rebates, pagamentos de fabricantes, reembolsos de farmácias e remuneração administrativa. Bernstein argumenta que isso desloca a concorrência dos PBMs de uma economia baseada em spread para soluções de contenção de custos e gestão clínica. A casa considera os PBMs mais estáveis após os acordos, mas espera que implementação, conformidade, reforma relacionada a GPO e supervisão continuem relevantes até 2027-2028. No campo político, Bernstein espera que os democratas retomem a Câmara em 2026 e vê uma tomada democrata do Senado como materialmente mais difícil. Considera uma ganho democrata de aproximadamente 15-20 cadeiras na Câmara como cenário-base razoável; os mercados de previsão citados no relatório indicavam ganho de 17 cadeiras para os democratas na Kalshi e de 32 na Polymarket, ante vantagem republicana de seis cadeiras na Câmara. O mapa do Senado é mais favorável aos republicanos, e Bernstein avalia que o controle democrata provavelmente exigiria uma onda eleitoral mais forte. O relatório identifica Texas, Ohio e Alaska como disputas especialmente importantes para acompanhar, mas alerta que as pesquisas iniciais para o Senado são escassas. Se os democratas ganharem uma ou ambas as câmaras, Bernstein espera esforços para adiar ou reduzir cortes do Medicaid, modificar a implementação de exigências de trabalho, suavizar reduções de impostos sobre provedores e pagamentos direcionados pelos estados e renovar subsídios ampliados do Marketplace. Vê potencial de acordo para estender os subsídios com planos de prêmio menor e franquia maior e uso ampliado de HSAs. Medicare Advantage poderia servir como fonte de recursos via reformas de ajuste de risco, Stars ou avaliações domiciliares, e reformas direcionadas de preços de medicamentos também podem ser consideradas. Autorização prévia e integração vertical entre PBMs, farmácias, provedores e seguradoras permanecem sob escrutínio bipartidário. Olhando para 2028, Bernstein espera que a temporada de primárias democratas comece a influenciar o sentimento do setor de saúde pouco após as eleições de meio de mandato, potencialmente no início de 2027. Aponta três linhas de política: Medicare for All, cobertura universal/opção pública e uma abordagem de "peak ACA" que reverta partes da OBBBA e renove subsídios ampliados. As primárias devem enfatizar expansão de cobertura e reformas mais substanciais, enquanto a eleição geral provavelmente se voltará a mudanças significativas, porém incrementais. Acessibilidade, preços de medicamentos, limites de despesas diretas, taxas de não segurados e integração vertical devem ser temas recorrentes. O relatório relembra que as fortes pesquisas para Medicare for All no início de 2019 pressionaram valuations de assistência gerenciada, explicando por que a retórica de primárias pode importar antes da implementação de leis. Para ações de saúde, Bernstein considera que um ambiente de meio de mandato favorável aos democratas, em geral, apoiaria a adesão e o financiamento de Medicaid e ACA Marketplace. Identifica Molina, Centene e Elevance como beneficiárias prováveis entre MCOs focados em Medicaid e Marketplace. Hospitais podem se beneficiar de menos pessoas sem seguro, menor exposição dos pacientes a despesas diretas, utilização mais forte, melhora de volumes e inadimplência, e menor risco em pagamentos direcionados pelos estados. Em sentido contrário, Bernstein espera maior risco de valuation à medida que a primária de 2028 ganha forma, sobretudo para empresas consideradas mais expostas a mudanças de política. Vê mais preocupação em nomes de MA do que em nomes de Medicaid e destaca que empresas com valuations mais esticados e P/Es elevados podem ter risco no início de 2027.

Estrutura de análise

Bernstein combina análise de políticas da OBBBA, Medicaid, Marketplace, Medicare Advantage e reformas de PBM com dados do CBO e de agências, indicadores de pesquisas e mercados de previsão, comparações históricas de eleições de meio de mandato e entrevistas com especialistas democratas em políticas de saúde. Em seguida, relaciona cenários políticos a adesão, financiamento, utilização, reembolso e implicações de valuation para subsetores de saúde.

Notas metodológicas

• Marco de análise setorialTransmissão entre elos da cadeia de valor

  Análise de transmissão de políticas para serviços de saúde

  O relatório acompanha como regras de elegibilidade, subsídios, reembolsos e regras de PBM se propagam para cobertura, custos do consumidor, utilização, economia das seguradoras, hospitais e valuations setoriais.

• Finanças comportamentais e análise de eventosAnálise orientada por eventos

  Análise de cenários de eleições e eventos de política

  O relatório usa os possíveis resultados do Congresso de 2026 e as primárias de 2028 para enquadrar ações políticas possíveis e seus efeitos no setor.

• Métodos de avaliaçãoAvaliação por P/L e PEG

  Sensibilidade de valuation P/E

  O relatório alerta que empresas com valuations mais esticados e P/Es elevados podem estar mais expostas ao risco de valuation impulsionado por políticas durante o ciclo de primárias.

Mapeamento e comparação de ativos

Mapeamento estruturado da tese para ativos nomeados (pontos fortes, pontos fracos, pares e riscos).

• Molina

  Possível beneficiária de adesão e financiamento mais fortes de Medicaid e Marketplace em um resultado de meio de mandato favorável aos democratas.

  Pontos fortes

  Identificada explicitamente como MCO focada em Medicaid e Marketplace que poderia se beneficiar.

  Comparação

  Agrupada com Centene e Elevance.

  Riscos

  Exposição a futuras mudanças na política de saúde.

• Centene (CNC)

  Possível beneficiária de adesão e financiamento mais fortes de Medicaid e Marketplace.

  Pontos fortes

  Identificada explicitamente como MCO focada em Medicaid e Marketplace que poderia se beneficiar.

  Comparação

  Agrupada com Molina e Elevance.

  Riscos

  Exposição a futuras mudanças na política de saúde.

• Elevance Health (ELV)

  Possível beneficiária de adesão e financiamento mais fortes de Medicaid e Marketplace.

  Pontos fortes

  Identificada explicitamente como MCO focada em Medicaid e Marketplace que poderia se beneficiar.

  Comparação

  Agrupada com Molina e Centene.

  Riscos

  Exposição a futuras mudanças na política de saúde.

• HCA Healthcare (HCA)

  Exposição hospitalar a taxas de cobertura, utilização e política de pagamentos direcionados pelos estados.

  Pontos fortes

  Hospitais podem se beneficiar de menos pacientes sem seguro, maior volume e menor inadimplência.

  Riscos

  Escrutínio de políticas de pagamento a provedores e preços hospitalares.

• UnitedHealth Group (UNH)

  Exposição a assistência gerenciada e Medicare Advantage na discussão de políticas setoriais.

  Riscos

  Bernstein vê maior preocupação política e de valuation durante as primárias em nomes de MA do que em nomes de Medicaid.

• CVS Health (CVS)

  Exposição de serviços de PBM e farmácia à implementação de reformas e ao escrutínio de integração vertical.

  Pontos fortes

  As reformas de PBM são descritas como substancialmente avançadas e em direção a uma fase de implementação mais estável.

  Pontos fracos

  As reformas reduzem a economia baseada em spread e exigem maior transparência.

  Comparação

  O acordo da Express Scripts da Cigna é discutido como semelhante ao acordo da CVS.

  Riscos

  Supervisão contínua de PBM, obrigações de conformidade e escrutínio de integração vertical.

Dados principais

• Adesão a Medicaid e CHIP83 million in 2026E; 74 million in 2034EPrevisão-base do CBO citada por Bernstein.
• Queda adicional de adesão ao MedicaidRoughly 10 million membersProjetada sob a legislação.
• Queda de adesão ao Medicaid já ocorridaRoughly 1.0%-1.5% per quarter through 2Q26Atribuída a esforços de verificação iniciados em 2Q25.
• Adesão ao MarketplaceApproximately 20 million at end-2026Versus expectativa anterior de Bernstein mais próxima de 18 milhões; o pico foi aproximadamente 24 milhões.
• Prêmio médio do consumidor no MarketplaceRoughly $75 to approximately $150 per monthEstimativa do governo após o vencimento dos subsídios ampliados.
• Ajuste de risco de Medicare Advantage~10% perceived overpayment in 2022-23 to ~4% by 2026A implementação gradual do V28 reduziu o excesso estimado em aproximadamente 6 pontos percentuais.
• Vento contrário de ajuste de risco de MA em 2027~150 bpsIncluído no aviso de taxas de 2027.
• Cenário-base de ganho democrata na CâmaraRoughly 15-20 seatsFaixa do cenário-base de Bernstein.

Impacto e implicações

O mapeamento setorial de Bernstein favorece MCOs de Medicaid e Marketplace e hospitais caso mudanças políticas adiem ou revertam cortes de cobertura e reduzam taxas de não segurados. A casa vê o ciclo mais longo até 2028 como fonte de incerteza de valuation para assistência gerenciada, especialmente Medicare Advantage, pois propostas de reforma podem afetar o sentimento antes da implementação.

Riscos

• Exigências de trabalho do Medicaid, endurecimento de elegibilidade, reformas de impostos sobre provedores e limites a pagamentos direcionados pelos estados podem reduzir cobertura e alterar financiamento.
• O vencimento dos subsídios ampliados do Marketplace eleva prêmios dos consumidores, aumenta o compartilhamento de custos e pode reduzir a adesão.
• O reembolso de Medicare Advantage pode enfrentar ventos contrários moderados até 2028-2029 devido a mudanças restantes de ajuste de risco.
• As primárias de 2028 podem elevar o risco de valuation para empresas de assistência gerenciada, especialmente as expostas a MA e empresas com valuations esticados.
• Reformas adicionais de PBM, farmácia, autorização prévia e integração vertical continuam possíveis.
• O aumento dos déficits federais e dos custos de juros pode aumentar a pressão por maior contenção de custos de Medicare e Medicaid.

Pontos a observar

• A evolução das eleições de Câmara e Senado de 2026, especialmente se os democratas ganham uma ou ambas as câmaras.
• O cronograma de implementação de exigências de trabalho do Medicaid, redeterminações semestrais, restrições a impostos sobre provedores e limites a pagamentos direcionados pelos estados.
• Perdas de adesão ao Medicaid, adesão ao Marketplace, taxas de não segurados e tendências de utilização hospitalar.
• Qualquer acordo para estender subsídios ampliados do Marketplace ou modificar a implementação da OBBBA.
• Avisos de taxas de Medicare Advantage, política de ajuste de risco, Stars e regras de avaliação domiciliar.
• Implementação de reforma de PBM, repasse de rebates, propostas de desvinculação comercial e conformidade ligada à FTC.
• O início do ciclo de primárias democratas de 2028 e a relevância de propostas de Medicare for All, opção pública, ACA, preços de medicamentos e integração vertical.