Planos de Saúde: A assistência gerenciada do Medicaid pode entrar em uma fase de recuperação de margens por volta de 2027

Visão geral

Este relatório resume o Teach-in da Bernstein sobre assistência gerenciada do Medicaid realizado em 30 de julho, descrevendo a história, a estrutura de mercado, as mudanças de políticas, os mecanismos operacionais estaduais e o ciclo de margens do Medicaid nos EUA. O relatório acredita que o Medicaid se beneficiará no longo prazo da expansão da rede de segurança e da penetração da assistência gerenciada, mas enfrentará contração nas inscrições e reformas federais de contenção de custos no curto prazo. À medida que as tarifas compensarem gradualmente os custos, espera-se que as margens do setor se estabilizem e comecem a se recuperar por volta de 2027.

Visões principais

O Medicaid ocupa uma posição central no sistema de saúde dos EUA: as inscrições aumentaram substancialmente durante a pandemia e depois caíram rapidamente após as redeterminações de elegibilidade. A assistência gerenciada agora cobre a maioria dos beneficiários, mas as populações idosas e com deficiência de alto custo ainda apresentam penetração relativamente baixa, criando uma oportunidade de crescimento de longo prazo. Espera-se que as reformas da OBBBA reduzam as inscrições e aumentem a população sem seguro principalmente por meio de mecanismos como exigências de trabalho e revisões de elegibilidade. Para as seguradoras, as variáveis mais importantes no curto prazo são se os ajustes tarifários estaduais podem continuar alcançando os custos médicos, se o pool de risco se estabiliza e se elas conseguem alavancar a escala para reduzir os índices de despesas administrativas na competição por contratos estaduais.

Estrutura de análise

O relatório utiliza uma estrutura que combina as estruturas de cobertura e gastos com seguros de saúde dos EUA, tendências históricas de inscrições no Medicaid, disposições de políticas, processos de financiamento e definição de tarifas em nível estadual, e avalia as perspectivas do setor por meio das mudanças nas inscrições antes e depois da pandemia, da penetração da assistência gerenciada, das estimativas de impacto da OBBBA e de estudos de caso estaduais.

Notas metodológicas

• Análise da estrutura do setorSegmentação de cobertura e gastos com seguros de saúde

  Compara as estruturas de cobertura e gastos de seguros comerciais, Medicaid, Medicare, planos do Marketplace da ACA e populações sem seguro.

  Usado para avaliar mudanças na participação dos seguros patrocinados pelo governo no sistema de saúde dos EUA e a posição estratégica de longo prazo do Medicaid.

• Análise de cenários de políticasAvaliação de impacto da OBBBA

  Desagrega os efeitos de reformas como exigências de trabalho, impostos sobre provedores, pagamentos direcionados pelos estados e redeterminações de elegibilidade sobre gastos, inscrições e populações sem seguro.

  Usado para identificar os efeitos de médio prazo das políticas sobre a escala do Medicaid, a pressão fiscal estadual e o ambiente operacional da assistência gerenciada.

• Análise do ciclo de resultadosAnálise da tendência de tarifas e custos

  Acompanha os ajustes tarifários estaduais, as tendências de custos médicos e as mudanças na composição do pool de risco após as redeterminações de elegibilidade.

  Usado para determinar quando as margens da assistência gerenciada do Medicaid passarão de pressão para estabilização e recuperação.

Mapeamento e comparação de ativos

Mapeamento estruturado da tese para ativos nomeados (pontos fortes, pontos fracos, pares e riscos).

• CNC

  Operadora de seguros de assistência gerenciada do Medicaid

  Pontos fortes

  O relatório atribui uma classificação Outperform e preço-alvo de US$ 79; a empresa pode se beneficiar se as tarifas alcançarem os custos e as margens se recuperarem.

  Pontos fracos

  Altamente sensível às políticas do Medicaid, às inscrições e às tarifas em nível estadual.

  Comparação

  Beneficia-se, junto com outras grandes operadoras de assistência gerenciada, da escala e da eficiência administrativa.

  Riscos

  Reformas da OBBBA, redeterminações de elegibilidade, custos médicos acima do esperado e competição por contratos estaduais.

• CI

  Seguradora de saúde diversificada

  Pontos fortes

  O relatório atribui uma classificação Outperform e preço-alvo de US$ 381.

  Pontos fracos

  O Medicaid é apenas uma parte de seu negócio de seguros mais amplo, portanto a transmissão do tema setorial é relativamente dispersa.

  Comparação

  Mais diversificada do que operadoras exclusivamente focadas no Medicaid.

  Riscos

  Riscos de políticas, custos médicos e execução do negócio de seguros.

• CVS

  Plataforma integrada de saúde e seguros

  Pontos fortes

  O relatório atribui uma classificação Outperform e preço-alvo de US$ 106.

  Pontos fracos

  O impacto da melhora do Medicaid sobre o desempenho geral é limitado por outros segmentos de negócios.

  Comparação

  Tem exposição mais ampla a serviços de saúde e negócios farmacêuticos do que seguradoras exclusivamente focadas.

  Riscos

  Riscos de políticas de seguro de saúde, tendências de custos e execução da integração de múltiplos negócios.

• ELV

  Grande operadora de seguros governamentais e comerciais

  Pontos fortes

  O relatório atribui uma classificação Outperform e preço-alvo de US$ 488; a escala e as capacidades operacionais em nível estadual sustentam a alavancagem de custos e a retenção de contratos.

  Pontos fracos

  O relatório observa sua saída de Washington, D.C. e uma possível saída de outros mercados seletivos, refletindo pressão sobre as margens em alguns mercados.

  Comparação

  Possui vantagens de escala em seguros governamentais e está bem posicionada para a tendência estadual de consolidação de provedores.

  Riscos

  Saídas de mercados, tarifas inadequadas, cortes de políticas e riscos de renovação de contratos.

• HUM

  Operadora de seguros de saúde

  Pontos fortes

  O relatório atribui uma classificação Outperform e preço-alvo de US$ 425.

  Pontos fracos

  O Medicaid não é seu único principal gerador de resultados.

  Comparação

  Menos sensível a este tema do que empresas com maior especialização no Medicaid.

  Riscos

  Riscos de políticas de seguro de saúde governamental e de custos médicos.

• Molina

  Operadora de seguros de assistência gerenciada do Medicaid

  Pontos fortes

  O relatório atribui uma classificação Outperform e preço-alvo de US$ 266; tem alta sensibilidade positiva aos aumentos de longo prazo na penetração da assistência gerenciada.

  Pontos fracos

  Sua alta exposição ao Medicaid também a torna mais diretamente exposta à queda nas inscrições e às mudanças de políticas em nível estadual.

  Comparação

  O impacto do ciclo de resultados do Medicaid é mais concentrado do que para seguradoras diversificadas.

  Riscos

  Contração das inscrições, defasagens tarifárias, utilização médica e riscos de contratos estaduais.

• UNH

  Plataforma integrada de seguros de saúde e serviços de saúde

  Pontos fortes

  O relatório atribui uma classificação Outperform e preço-alvo de US$ 512; a escala e a diversificação dos negócios podem amortecer a volatilidade de um único ciclo do Medicaid.

  Pontos fracos

  O impacto marginal da recuperação do Medicaid sobre o desempenho de todo o grupo pode ser menor do que para operadores focados nesse negócio.

  Comparação

  Possui uma plataforma mais ampla e vantagem de escala em relação aos pares.

  Riscos

  Mudanças regulatórias, de custos médicos e de políticas de negócios governamentais.

• AGL

  Nome coberto relacionado a serviços de saúde

  Pontos fortes

  O relatório atribui uma classificação Market-Perform e preço-alvo de US$ 86.

  Pontos fracos

  O relatório não a identifica como beneficiária direta principal da recuperação das margens do Medicaid.

  Comparação

  Sua classificação está abaixo da maioria das seguradoras de saúde do relatório classificadas como Outperform.

  Riscos

  Riscos de políticas setoriais e de execução operacional específicos da empresa.

• HCA

  Prestadora de serviços de saúde

  Pontos fortes

  O relatório atribui uma classificação Market-Perform e preço-alvo de US$ 426.

  Pontos fracos

  Os reembolsos do Medicaid e o aumento da população sem seguro podem afetar a composição dos pagamentos hospitalares.

  Comparação

  Mais diretamente exposta do que operadoras de seguros a mudanças na composição dos pagamentos dos pacientes.

  Riscos

  Aumento da população sem seguro, pressão sobre pagamentos do Medicaid e flutuações na demanda por serviços de saúde.

Dados principais

• Inscrições na rede de segurança governamentalAproximadamente 33 milhões (1999) aumentaram para mais de 80 milhões (2024)O relatório define a rede de segurança como programas que incluem Medicaid, CHIP e bolsas públicas subsidiadas.
• Inscrições no Medicaid como proporção da populaçãoAproximadamente 8% em 1987; pico de aproximadamente 29% durante a pandemia; atualmente próximo de 24%Reflete os efeitos da expansão de longo prazo e das redeterminações de elegibilidade pós-pandemia.
• Penetração da assistência gerenciadaAproximadamente 75% dos beneficiários do Medicaid estão inscritos em assistência gerenciadaNo entanto, aproximadamente 46% dos gastos do Medicaid permanecem sob arranjos de pagamento por serviço.
• Mudança nas inscrições pós-pandemiaQuase 95 milhões em maio de 2023, caindo para aproximadamente 80 milhões em meados de 2024Ocorreu uma contração significativa depois que os estados retomaram a verificação de elegibilidade.
• Ritmo da queda nas inscrições após 2025Aproximadamente 1,0% a 1,5% por trimestreO relatório atribui isso ao avanço de políticas que reduzem o financiamento do Medicaid.
• Tamanho do programa MedicaidAproximadamente US$ 870 bilhões em 2024O governo federal arca com aproximadamente 67%, enquanto os governos estaduais arcam com aproximadamente 33%.
• Cortes de gastos da OBBBA em dez anosAproximadamente US$ 886 bilhões (2025–2034)A tabela lista múltiplas reformas, incluindo exigências de trabalho, impostos sobre provedores e pagamentos direcionados pelos estados.
• Impacto da OBBBA nas inscriçõesEspera-se que as inscrições no Medicaid caiam aproximadamente 10 milhões ao longo da próxima décadaO relatório acredita que o maior efeito decorre da queda nas inscrições; a tabela totaliza um impacto de aproximadamente 7,5 milhões de pessoas, com definições específicas variando conforme a disposição e o momento.
• Exigências de trabalho80 horas por mêsPodem ser cumpridas por meio de trabalho, treinamento profissional, educação ou serviço comunitário; a implementação começa em janeiro de 2027 e deve ser concluída até janeiro de 2029.
• Perspectiva de margensA recuperação pode começar por volta de 2027Condicionada à continuidade do alcance das tarifas em relação aos custos e ao maior alívio da pressão do pool de risco causada pelas redeterminações de elegibilidade.

Impacto e implicações

O setor enfrenta contração de escala e incerteza de políticas no curto prazo, particularmente desfavoráveis para operadores com alta exposição ao Medicaid ou dependência de pagamentos direcionados pelos estados ou do crescimento das inscrições. No entanto, para organizações de assistência gerenciada com escala, capacidades de gestão de custos, forte execução de contratos estaduais e capacidades de negociação tarifária, a normalização do pool de risco e o alcance das tarifas podem impulsionar a recuperação das margens. No longo prazo, a migração de populações ABD de alto custo para a assistência gerenciada, juntamente com esforços estaduais para consolidar provedores a fim de controlar custos, pode aumentar ainda mais a penetração e a concentração entre os principais operadores.

Riscos

• Permanece incerteza quanto ao escopo e ao cronograma de implementação das exigências de trabalho relacionadas à OBBBA, das redeterminações de elegibilidade, das restrições a impostos sobre provedores e dos cortes nos pagamentos direcionados pelos estados.
• A queda nas inscrições no Medicaid pode comprimir a receita de prêmios e os benefícios de escala.
• Se os ajustes tarifários continuarem defasados em relação às tendências de custos médicos, a recuperação das margens será adiada ou prejudicada.
• Se a complexidade médica dos membros retidos após as redeterminações de elegibilidade continuar aumentando, os custos de sinistros podem subir.
• A pressão fiscal estadual pode afetar os termos dos contratos, os níveis de pagamento, o desenho dos benefícios e o número de provedores.
• A competição por contratos em nível estadual e a consolidação do setor podem resultar em saídas de mercados, pressão sobre preços ou volatilidade de participação.
• Questões de política de saúde em torno do ciclo eleitoral de 2028 podem introduzir incerteza regulatória adicional.

Pontos a observar

• Se as atualizações das tarifas estaduais do Medicaid continuam cobrindo as tendências de custos médicos.
• Mudanças na utilização médica, na gravidade das doenças e nos índices de sinistralidade médica no pool de risco pós-redeterminação.
• Cronograma de implementação, arranjos de isenção e desafios jurídicos relacionados às exigências de trabalho da OBBBA e às regras de redeterminação de elegibilidade.
• Inscrições mensais no Medicaid e CHIP, especialmente o ritmo de queda após 2027.
• Respostas dos governos estaduais aos ajustes nos impostos sobre provedores e nos pagamentos direcionados pelos estados.
• Progresso na transferência de populações de alto custo, como ABD, para a assistência gerenciada.
• Índices de despesas administrativas, renovações de contratos estaduais, saídas de mercados e novas conquistas de contratos entre grandes operadores.
• A direção das discussões sobre opções públicas, subsídios e políticas do Medicaid durante o ciclo eleitoral de 2028.