U.S. healthcare services disruption: Bernstein prevé que la IA y las presiones de asequibilidad reconfigurarán los servicios sanitarios de EE. UU., liderados por la automatización de la atención y la atención basada en valor

Visión general

Esta es la revisión anual de Bernstein sobre empresas privadas disruptivas de servicios sanitarios y las fuerzas estructurales que afectan al sistema de salud estadounidense. El informe sostiene que los elevados costes médicos, la presión fiscal, las limitaciones de acceso y los avances tecnológicos aceleran la adopción de IA, atención basada en valor, nuevos modelos farmacéuticos y plataformas especializadas de prestación de atención.

Perspectivas principales

Bernstein amplía su clasificación anual de 25 a 30 disruptores sanitarios privados porque los retos de asequibilidad, acceso, resultados y experiencia del paciente han ampliado el conjunto de oportunidades. El informe señala que la inflación de costes sanitarios históricamente se situó en torno al doble del IPC, con una tendencia normal de costes previa al COVID del 6%, mientras que las tendencias de costes médicos de los empleadores se acercan actualmente a dos dígitos. Los programas gubernamentales y las organizaciones de atención gestionada también enfrentan elevados costes médicos y bajos aumentos de tarifas. Bernstein sostiene que estas presiones obligan a pagadores y proveedores a buscar reducciones estructurales de costes, en vez de simplemente trasladarlos. La IA es el tema más disruptivo a largo plazo para Bernstein porque podría modificar la economía de la oferta sanitaria, y no solo gestionar la demanda. El informe divide la oportunidad en extensión y automatización de la atención, agentes de IA para consumidores, eficiencia de proveedores, automatización y eficiencia de pagadores, y medicina de precisión. Las aplicaciones de eficiencia para proveedores y pagadores, como documentación ambiental, codificación, procesamiento de reclamaciones, dotación de personal y automatización de centros de llamadas, se prevé que lleguen antes. La automatización de la atención y los agentes de consumidores se consideran las oportunidades finales de mayor tamaño: Bernstein estima mercados de más de un billón de dólares y fondos de beneficios superiores a $100 billion para cada una, frente a mercados de $200-$500 billion y fondos de beneficios de decenas de miles de millones para la eficiencia de proveedores y pagadores. Para la extensión de la atención, Bernstein asume aproximadamente $2.7T de gasto estadounidense en atención de médicos y hospitales en 2025, y que se puede prestar un 10-20% adicional de atención sin remuneración clínica adicional. Esto implica $250-$500+B de ingresos incrementales anuales para el sector de prestación de atención y más de $100 billion de creación de valor anual, suponiendo que la compensación clínica representa el 30% de los costes. El informe estima los gastos de clínicos en más de $750 billion y señala más potencial alcista si la IA aborda otros gastos clínicos. La adopción comenzaría en funciones estrechas, como radiología, y se ampliaría con el desarrollo tecnológico y regulatorio. La evolución prevista va desde ayudas para clínicos humanos hasta herramientas digitales que amplían a los clínicos, herramientas autónomas de función limitada, “médicos robot junior” supervisados por clínicos y, finalmente, formas limitadas de atención totalmente autónoma. Los agentes de IA para consumidores podrían influir en más de $5 trillion de gasto sanitario total al ayudar a pacientes con triaje, selección de proveedores, citas, comparación de costes, optimización de seguros, decisiones de farmacia y derivación a atención humana. Bernstein estima que compartir 1-2 percentage points de los ahorros derivados de mejores resultados, satisfacción y asequibilidad podría crear un fondo de beneficios de $50-$100+B. El informe considera que estos agentes podrían convertirse en una interfaz competitiva clave para organizaciones de atención gestionada y proveedores, aunque su adopción depende de información precisa, límites clínicos fiables e integración efectiva con aplicaciones de sistemas sanitarios. La eficiencia de proveedores se espera como un caso de uso de IA práctico más temprano. Bernstein estima costes agregados de administración, operaciones y facturación de proveedores superiores a $500 billion, con ahorros potenciales de alrededor de 15-20% mediante automatización de documentación, gestión del ciclo de ingresos, facturación, personal y flujos de trabajo. Los hospitales y otras entidades prestadoras de atención son considerados los mayores beneficiarios de IA, ya que menores ratios de compensación podrían ampliar márgenes y, con el tiempo, la extensión de la atención podría respaldar el crecimiento de volumen. El informe prevé que los proveedores más grandes inviertan antes y posiblemente consoliden sus ventajas. Para los pagadores, Bernstein estima gastos operativos totales o SG&A de alrededor de $200-$300 billion, con aproximadamente la mitad dentro del alcance de IA después de excluir áreas como impuestos, tasas, IT y redes. Estima ahorros totales de alrededor de 20% en gastos operativos de atención gestionada, impulsados por gestión de atención, procesamiento de reclamaciones, centros de llamadas y otras funciones de cara a miembros. No obstante, una gran parte de los beneficios terminaría trasladándose a clientes, dejando un efecto ampliamente neutral para la atención gestionada a nivel sectorial. La diferenciación clave a nivel de acciones sería la ganancia de cuota por organizaciones escaladas y capaces en IA que reduzcan costes operativos y desarrollen capacidades eficaces de agentes de consumidores. Se espera que los PBM se beneficien de la automatización de reclamaciones y de una mejor optimización de precios, formularios y reembolsos, aunque esas ganancias podrían compensar la presión sobre el margen bruto. La atención basada en valor es la otra disrupción estructural central. Bernstein sostiene que VBC puede alinear incentivos financieros con menores costes totales de atención al trasladar a proveedores de pago por servicio a modelos que asumen riesgo. Se afirma que las empresas VBC establecidas generan ahorros totales de 15-25% al orientar episodios agudos a entornos menos costosos, prevenir eventos caros mediante gestión de enfermedades crónicas, cerrar brechas de atención y modificar comportamientos de pacientes. Bernstein considera que el ajuste de riesgo tiene el impacto más inmediato durante los primeros 6-12 meses; la orientación suele requerir 1-3 años y los beneficios de prevención pueden tardar 12-24 meses en materializarse. El informe estima que VBC de riesgo total representa aproximadamente el 15% del mercado actualmente y prevé una penetración de cerca del 25% durante la próxima década, con una trayectoria de crecimiento de varias décadas semejante al ascenso histórico de la atención gestionada. Medicare Advantage es el segmento más penetrado: el gasto ligado a VBC aumentó del 10% en 2017 al 34% en 2023, frente a 12% en Medicare tradicional, aproximadamente 9% en Medicaid y 8% en seguros comerciales. Bernstein prevé cierta estabilización durante 2025-26 a medida que los operadores VBC disciplinen la contratación, pero espera que la mayoría de las vidas de MA se incorporen eventualmente a VBC para 2030 y una posterior expansión a mercados individuales y de empleadores. Estima que la oportunidad VBC podría reducir los costes sanitarios hasta en $1T. Bernstein distingue tres modelos VBC de plataforma. Los modelos Build crean nuevas clínicas que asumen riesgo, pero enfrentan una curva J inicial de pérdidas porque los costes fijos preceden a la densidad de pacientes y la realización de ahorros. Los modelos Own-and-change adquieren prácticas existentes y las convierten a VBC, evitando la misma curva de adquisición de pacientes, pero requieren capital y una compleja transición de clínicos. Los modelos MSO o de habilitación ayudan a prácticas independientes a asumir riesgo a cambio de compartir ahorros; son más eficientes en capital, pero dependen de conseguir y retener socios. El informe espera que los modelos híbridos combinen redes de médicos propios y asociados. La disrupción farmacéutica es otro tema principal. Bernstein espera que la farmacia especializada constituya una parte creciente del gasto sanitario, y que las fuerzas de política y mercado fomenten la separación de farmacias especializadas y PBM, una mayor transparencia de las comisiones PBM y modelos de prescripción y dispensación virtual orientados al consumidor. El informe compara el crecimiento de 2% de la farmacia minorista con el de 35% de entrega a domicilio y farmacia especializada, y el de 25% de medicamentos administrados por clínicos. Considera los PBM transparentes como respuesta a esfuerzos por trasladar reembolsos retenidos y diferencial minorista hacia comisiones administrativas explícitas. El Disruptor 30 de 2026 se clasifica por impacto disruptivo esperado a largo plazo y no por valoración. Bernstein describe el proceso como principalmente cualitativo, utilizando temas estratégicos y una matriz cualitativa que cubre impulsores estratégicos, ventaja diferenciada, impacto de mercado, tracción, disrupción independiente, liderazgo de categoría, perspectivas de ejecución, riesgos y gestión/respaldo. Los cinco primeros son Abridge para documentación clínica con IA, PANTHERx Rare para farmacia especializada de enfermedades raras, Aledade para habilitación VBC, Thyme Care para VBC especializado en oncología y Viz.ai para imagen y detección de enfermedades habilitadas por IA. El informe también destaca una recuperación de la actividad de IPO y M&A entre empresas disruptivas, incluyendo la IPO de $437 million de Hinge Health en mayo de 2025, la IPO de $494 million de Caris Life Sciences en junio de 2025 y la adquisición de CareBridge por Elevance por $2.7 billion. Bernstein identifica la regulación y la aceptación social como los dos principales inhibidores de la adopción de IA. La atención autónoma enfrenta incertidumbre sobre alcance de práctica, responsabilidad, responsabilidad por negligencia médica, consentimiento y rediseño de la fuerza laboral. Los agentes de consumidores enfrentan cuestiones de privacidad, confianza, precisión y límites del consejo médico. Los despliegues de proveedores y pagadores pueden verse limitados por canalizaciones de datos fragmentadas, IT heredada, integración de flujos de trabajo, requisitos de auditoría y resistencia del personal. La medicina de precisión requiere sólida validación clínica y aceptación de los clínicos.

Marco de análisis

Bernstein comienza con las presiones de costes, acceso y reembolso en todo el sistema, y luego identifica los modelos de negocio sanitarios más propensos a abordarlas. Utiliza un marco de gasto abordable y ahorros para dimensionar las oportunidades de IA, compara la madurez y la lógica económica de cinco categorías de IA y usa la transición histórica de los HMO como referencia para la adopción de atención basada en valor. El Disruptor 30 es una clasificación principalmente cualitativa de empresas privadas por impacto disruptivo a largo plazo, y no por valoración actual.

Notas metodológicas

• Marco de análisis sectorialMarco de oferta y demanda

  Evaluación de las presiones de costes y capacidad sanitaria mediante expansión de oferta, gestión de demanda y reducción de costes unitarios

  El informe sostiene que la extensión de atención mediante IA es distintiva porque puede ampliar la capacidad de los clínicos y reducir costes unitarios, en lugar de limitarse a dirigir demanda o trasladar atención a entornos de menor coste.

• OtroOtro

  Matriz cualitativa de clasificación por impacto disruptivo

  Bernstein clasifica disruptores privados usando alineación estratégica, diferenciación, impacto de mercado, tracción, liderazgo, perspectivas de ejecución, riesgos y gestión/respaldo, en vez de valoraciones actuales.

• Marco de análisis sectorialTransmisión entre tramos de la cadena de valor

  Transmisión de ahorros de atención basada en valor entre proveedores, pagadores, entornos de atención y pacientes

  El informe explica cómo los proveedores que asumen riesgo pueden reducir el coste total mediante evaluación de riesgo, orientación a entornos de menor coste, prevención y modificación de comportamiento, compartiendo los ahorros en el sistema sanitario.

Correspondencia y comparación de activos

Correspondencia estructurada entre la tesis y activos concretos (fortalezas, debilidades, pares y riesgos).

• HCA Healthcare (HCA)

  Proveedor hospitalario que se espera se beneficie de la eficiencia de proveedores impulsada por IA y de la extensión de la atención.

  Fortalezas

  Bernstein espera que la eficiencia de proveedores reduzca los ratios de compensación y respalde la expansión de márgenes.

  Comparación

  Los hospitales y otras entidades que prestan atención se describen como mayores beneficiarios de IA que las organizaciones de atención gestionada.

  Riesgos

  Presión de reembolso, adopción más lenta de IA y restricciones regulatorias a la automatización clínica.

• UnitedHealth Group (UNH)

  Organización de atención gestionada con posible exposición a automatización de pagadores, agentes de consumidores y habilitación de proveedores mediante Optum.

  Fortalezas

  Bernstein señala que Optum Insights podría convertirse en líder en la habilitación de proveedores.

  Debilidades

  Los beneficios sectoriales de IA podrían trasladarse a clientes, dejando los márgenes de atención gestionada ampliamente estables.

  Comparación

  Los MCO escalados y líderes en IA podrían ganar cuota de competidores más pequeños con desventajas de gastos operativos.

  Riesgos

  Ejecución en agentes de consumidores, requisitos regulatorios y posibilidad de que las eficiencias se compitan.

• CVS Health (CVS)

  Empresa sanitaria cubierta expuesta a los temas de disrupción farmacéutica y atención basada en valor mediante CVS e iniciativas Oak Street/VBC.

  Fortalezas

  El informe cita las actividades Oak Street/VBC de CVS como ejemplo de iniciativas de empresas públicas esclarecidas por la disrupción del mercado privado.

  Debilidades

  La economía de PBM y farmacia enfrenta presión disruptiva por transparencia y cambios de política.

  Comparación

  Se espera que la farmacia especializada y los modelos farmacéuticos orientados al consumidor crezcan más rápido que la farmacia minorista tradicional.

  Riesgos

  Regulación PBM, presión sobre márgenes y cambios en la economía de los canales farmacéuticos.

• Elevance Health (ELV)

  Organización de atención gestionada citada por sus capacidades de agente de consumidores de IA y actividad de plataforma VBC.

  Fortalezas

  El informe cita la plataforma Sydney de Elevance como ejemplo de agente de consumidores y Mosaic Health como plataforma VBC híbrida formada con Elevance Health y CD&R.

  Debilidades

  Se espera que los beneficios para el sector de atención gestionada sean ampliamente neutrales porque las ganancias de eficiencia fluyen a consumidores.

  Comparación

  La capacidad de IA y la escala podrían diferenciar a ganadores de cuota de MCO rezagados.

  Riesgos

  Adopción tecnológica, integración de datos, escrutinio regulatorio y presión de costes médicos.

• agilon health (AGL)

  Empresa pública cubierta expuesta al tema de atención basada en valor del informe.

  Debilidades

  Bernstein señala que las empresas VBC de mercados públicos en general se han visto perjudicadas por presiones de margen relacionadas con Medicare Advantage.

  Comparación

  Se espera que la adopción de VBC se acelere pese al escepticismo actual del mercado público.

  Riesgos

  Presión de márgenes de Medicare Advantage y exigencias de contratación disciplinada.

Datos clave

• Tendencia histórica de costes sanitarios6%Tendencia normal de costes médicos previa al COVID; Bernstein afirma que la inflación de costes sanitarios históricamente fue aproximadamente el doble del IPC.
• Gasto abordable para extensión de atención por IA$2.7TGasto aproximado estadounidense de atención de médicos y hospitales en 2025 utilizado en el ejercicio de alcance de Bernstein.
• Ingresos anuales potenciales por extensión de atención$250-$500+BBasado en la hipótesis de un 10-20% más de atención prestada al mismo coste de compensación.
• Fondo de beneficios de agentes de consumidores$50-$100+BBasado en que los agentes de consumidores compartan 1-2 percentage points de los ahorros del gasto sanitario de casi $5T.
• Ahorro por eficiencia de proveedores15-20%Ahorros estimados por una mayor eficacia en funciones administrativas, operativas, de facturación y seguros.
• Penetración de VBC de riesgo total~15%Penetración actual del mercado citada por Bernstein.
• Perspectiva de penetración de mercado VBC~25%Estimación de Bernstein para la próxima década.
• Penetración de VBC en Medicare Advantage34% in 2023Frente a 10% en 2017; en comparación con 12% en Medicare tradicional, 9% en Medicaid y 8% en seguros comerciales.
• Potencial de ahorro de VBC$1TEstimación de Bernstein sobre la posible reducción de costes sanitarios mediante atención basada en valor.

Impacto e implicaciones

Bernstein espera que la IA mejore primero la productividad y los márgenes de los proveedores, mientras que la automatización de la atención y los agentes de consumidores se convierten en oportunidades mayores a largo plazo. Considera que las organizaciones de atención gestionada competirán por cuota en vez de retener todas las ganancias de eficiencia de IA, y espera que la atención basada en valor, las farmacias especializadas y los modelos PBM transparentes ganen relevancia si persisten las presiones de costes.

Riesgos

• Los marcos regulatorios sobre responsabilidad clínica, licencias, responsabilidad, consentimiento y ámbito de práctica podrían ralentizar la automatización de atención por IA.
• Los requisitos de privacidad, las normas de gobernanza de IA y las canalizaciones de datos fragmentadas de proveedores o pagadores podrían prolongar los plazos de despliegue.
• La resistencia de la fuerza laboral clínica y las preocupaciones de pacientes sobre fiabilidad, sesgo, empatía y responsabilidad de IA podrían limitar la adopción.
• Los agentes de IA para consumidores afrontan riesgos de precisión, confianza, límites clínicos y responsabilidad cuando sus recomendaciones afectan decisiones médicas.
• Los operadores de atención basada en valor enfrentan disciplina de contratación, complejidad de ejecución y presión de márgenes relacionada con Medicare Advantage.

Aspectos que vigilar

• El ritmo de adopción de IA en documentación ambiental, gestión del ciclo de ingresos, personal, procesamiento de reclamaciones y flujos de trabajo de gestión de atención.
• La evolución regulatoria sobre funciones clínicas autónomas, responsabilidad médica, privacidad del paciente y supervisión de IA.
• Si los MCO escalados pueden convertir la eficiencia de IA y las capacidades de agentes de consumidores en ganancias de cuota.
• La penetración de VBC en Medicare Advantage y su expansión a poblaciones individuales, de empleadores y Medicaid.
• Cambios de política que afectan transparencia PBM, reembolsos retenidos, diferencial minorista y competencia de farmacias especializadas.
• Actividad de IPO, M&A y consolidación de empresas privadas entre disruptores de salud digital, IA y VBC.